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UNIDAD EDUCATIVA PARTICULAR LATINOAMERICANO

Teléfonos:2639665 | 0962898154

Email:[email protected]

Dirección:AV. UNIVERSITARIA CALLE LOS AMIGOS

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DATOS PRINCIPALES

Fotografía

Curso Postulante :

Tipo identificación estudiante:

Cédula * :

Apellidos Completos * :

Nombres Completos * :

Email * :

Celular * :

Teléfono Convencional * :

Dirección de domicilio * :

Calle Principal *

Calle Secundaria *

Número de casa *

Fecha de Nacimiento * :

Nacionalidad * :

Provincia * :

Cantón (Residencia) * :

Parroquia (RESIDENCIA) * :

Sexo * :

Conadis * :

Tipo de discapacidad :

° Grado discapacidad :

N carnet de conadis :

DATOS DEL REPRESENTANTE

Tipo identificación representante :

Cédula * :

Apellidos * :

Nombres * :

Email * :

Convencional :

Celular * :

Fecha de Nacimiento * :

Dirección * :

Nacionalidad * :

Nivel Educación * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección Trabajo * :

Estado Civil * :

Teléfono trabajo * :

El representante es:

Mamá Papá Otro

Su representado es:

DATOS DE FACTURACIÓN

El representante económico es:

Mamá Papá Otro

Tipo de identificación * :

Cédula/RUC * :

Apellidos * :

Nombres * :

Celular * :

Convencional * :

Dirección * :

Email * :

Actividad * :

DATOS FAMILIARES (PADRE)

Fallecido * :

Cedula * :

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Nacionalidad * :

Instrucción * :

Edad * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección de Trabajo * :

Fecha de Nacimiento * :

Convencional * :

Teléfonos celular * :

Dirección de Domicilio * :

Email * :

Autorizado para retirar al estudiante * :

Tutor * :

País * :

Provincia * :

Catón * :

En caso de Padre Legalmente ausente seleccione esta opción.

DATOS FAMILIARES (MADRE)

Fallecida * :

Cédula * :

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Edad * :

Nacionalidad * :

Instrucción * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección de Trabajo * :

Convencional * :

Fecha Nacimiento * :

Teléfono celular * :

Dirección de Domicilio * :

Email * :

Autorizado para retirar al estudiante * :

Tutor * :

País * :

Provincia * :

Cantón * :

En caso de Madre Legalmente ausente seleccione esta opción.

DATOS DE EMERGENCIA

EDAD ACTUAL DEL ESTUDIANTE * :

DATOS EXTRAS (REPRESENTANTE)

TUTOR :

PAÍS DEL REPRESENTANTE :

PROVINCIA DEL REPRESENTANTE :

CANTÓN DEL REPRESENTATE :

EL REPRESENTANTE RETIRA AL ESTUDIANTE :

DATOS DE EMERGENCIA

TELÉFONOS DE COMUNICACIÓN PARA EMERGENCIAS * :

DATOS MEDICOS: ENFERMEDADES/ALERGIAS

TRATAMIENTOS * :

MEDICAMENTOS * :

ENFERMEDADES A TENER EN CUENTA * :

MIGRAÑA * :

OTROS

País del estudiante * :

LUGAR DE NACIMIENTO DEL ESTUDIANTE * :

REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE

Estudiante vive con * :

Parentesco del representante * :

Número de hermanos/as y edades * :

Lugar que ocupa en la familia * :

Nombres de hermanos/as que estudien en la institución y edades * :

REFERENCIAS SOCIOECONOMICAS GENERALES

Relación laboral del padre * :

Relación laboral de la madre * :

Ingresos del Padre * :

Ingresos de la Madre * :

Otros Ingresos * :

Total Ingresos * :

Total Egresos * :

Condiciones de Vivienda * :

Breve descripción de la vivienda * :

Servicios * :

Observaciones * :

DATOS DE SALUD

En caso de que el estudiante tenga una discapacidad determinar cual :

Grupo Sanguíneo * :

El estudiante tiene alguna condición médica específica: * :

Determinar condición * :

El estudiante padece de alergias: * :

En caso de tener alergias determine cuales son :

El Estudiante recibe atención médica en * :

Nombre del médico que atiende regularmente al estudiante * :

Especificar medicamentos que utiliza * :

El estudiante recibe tratamiento médico * :

DATOS ACADÉMICOS/RENDIMIENTO ESCOLAR

Fecha de Ingreso a la institución * :

Institución educativa que proviene * :

El Estudiante ha repetido años? Específicar cuál/es * :

DATOS ACADÉMICOS

Asignaturas Preferidas del Estudiante * :

Asignaturas en las que ha tenido dificultad * :

Dignidades Alcanzadas * :

HISTORIA VITAL

Edad de Embarazo de la Madre * :

Accidentes en el Embarazo * :

Medicamentos durante el Embarazo * :

Tipo de Parto * :

Especificar cualquier otra dificultad en el Embarazo * :

DATOS DEL/A NIÑO/A RECIÉN NACIDO/A

Peso al Nacer * :

Talla al Nacer * :

Edad en que empezó a caminar * :

Edad a la que habló por primera vez * :

Periodo de Lactancia * :

Edad hasta la cual utilizó biberón * :

Edad en que aprendió a controlar esfínteres * :

ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes Patológicos Familiares * :

DATOS DE TRANSPORTE

Nombres y Apellidos de persona autorizada para retirar al estudiante * :

Parentesco * :

Cédula * :

Celular * :

Dirección * :

Nombres y apellidos de otra persona autorizada (de ser el caso llenar) :

Parentesco (de ser el caso llenar) :

Cédula (de ser el caso llenar) :

Celular (de ser el caso llenar) :

Dirección (de ser el caso llenar) :

ESTRUCTURA FAMILIAR PADRES

Seleccione como es la estructura familiar de los padres :

ESTRUCTURA FAMILIAR EL/LA ESTUDIANTE

Seleccione la estructura familiar de el/la estudiante :

ANTECEDENTES DE PROBLEMAS DE SALUD

Seleccione los antecedentes de problemas de salud :

Si ha tenido otros problemas, indique cuales :

CONTACTOS DE EMERGENCIA

Contactos de emergencia

NOMBRE	CELULAR	TELÉFONO

AUTORIZACIÒN DE RETIRO DEL ESTUDIANTE

Datos de personas autorizadas de retirar el estudiante

NOMBRE Y APELLIDO	C.I	PARENTESCO	TELÉFONO

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